…………………………………………. (imię i nazwisko/pełna nazwa instytucji)
……………………………………….

……………………………………… (adres/wskazanie siedziby, nr tel.)

………………., dnia ………………………… (miejscowość)

Starostwo Powiatowe w Lubaczowie ul. Jasna 1
37-600 Lubaczów

WNIOSEK
o wydanie odpisu z Rejestru Instytucji Kultury 
 
 Na podstawie § 10 ust. 5 rozporządzenia Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 26 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu prowadzenia i udostępniania rejestru instytucji kultury (Dz. U. z 2012 r. poz. 189), wnoszę o wydanie urzędowo poświadczonego odpisu pełnego/skróconego* z rejestru instytucji kultury. 
Cel wydania: …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….…..
Uzasadnienie: ……………………………………………………………..………….……………………………
……………………………………………………………………………………………………...
Odpis proszę przesłać *: 
-	na w/w adres, 
-	elektronicznie na adres: ………………………, 
-	odbiór osobisty.

 …………………………………………… 
                                                                                            (czytelny podpis wnioskodawcy) 

Pisemne potwierdzenie odbioru. 
Potwierdzam odbiór wymienionego we wniosku odpisu składającego się z …….…stron/y. 
Data: …………………………  
 
                                       	 	 	     …………………………………………… 
     (czytelny podpis wnioskodawcy) 

*  niepotrzebne skreślić. 
Odpis pełny – zawiera treść wszystkich wpisów dokonanych w księdze rejestrowej. 
Odpis skrócony – zawiera treść aktualnych wpisów dokonanych w rejestrze.