…………………………………………. (imię i nazwisko/pełna nazwa instytucji)
……………………………………….

……………………………………… (adres/wskazanie siedziby)

………………., dnia ………………………… (miejscowość)

Starostwo Powiatowe w Lubaczowie ul. Jasna 1
37-600 Lubaczów

WNIOSEK
o dokonanie zmian wpisu w Rejestrze Instytucji Kultury 
 
Na podstawie § 6 ust. 2-4 rozporządzenia Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego  z dnia 26 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu prowadzenia i udostępniania rejestru instytucji kultury (Dz. U. z 2012 r. poz. 189), wnoszę o dokonanie zmian wpisu w rejestrze instytucji kultury dotyczących: 
…………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………….………..…
……………………………………………………………………………..………………….……
………………………………………………………………………………….…………..………
Do wniosku załączam dokumenty stanowiące podstawę dokonania zmian w rejestrze, tj.: 
…………………………………………………………………………..…………………….……
……………………………………………………………………………………..………….……
………………………………………………………………………………………..………….…
………………………………………………………………………………………...……………

……………………………………………       
    (pieczęć i czytelny podpis wnioskodawcy)