·········································· 
(miejscowość, data) 
ZGODA WŁAŚCICIELA OBIEKTU 
Ja niżej podpisany/a 	.. 
(imię i nazwisko) 
zam 	. 
wyrażam zgodę na rozbiórkę 	. 
·················································································································· 
(obiekt budowlany) 
położonego na działce nr ewid 	w miejscowości 	. 
...................................................................................................................... 
stanowiącego moją własność/współwłasność. 
	. 	. 
(podpis)