wniosek	
o wydanie decyzji o wyłączeniu stosowania przepisów art. 45a ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane	
(PB-13)	
Podstawa prawna: Art. 45a ust. 4 w zw. z ust. 5 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).	
	
1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ	
Nazwa: .............................................................................................................................................................................	
2.1. dane inwestora1)	
Imię i nazwisko lub nazwa: .............................................................................................................................................	
Kraj: ......................................................	Województwo: .................................................................................	
Powiat: .................................................................................	Gmina: .............................................................................	
Ulica: .....................................................................................................	Nr domu: ............. Nr lokalu: ........................	
Miejscowość: .......................................................	Kod pocztowy: .....................	Poczta: .............................................	
Email (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................................	
Nr tel. (nieobowiązkowo):................................................................................................................................................	
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1)	
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.	
Kraj: ....................................................................	Województwo: .................................................................................	
Powiat: .................................................................................	Gmina: .............................................................................	
Ulica: ......................................................................................................	Nr domu: ................. Nr lokalu: ....................	
Miejscowość: ...........................................................	Kod pocztowy: ....................	Poczta: ............................................	
Adres skrzynki ePUAP2): ................................................................................................................................................	
3. DANE PEŁNOMOCNIKA1)	
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.	
 pełnomocnik 	 pełnomocnik do doręczeń	
Imię i nazwisko: ................................................................................................................................................................	
Kraj: .....................................................................	Województwo: ..................................................................................	
Powiat: ...........................................................................	Gmina: ....................................................................................	
Ulica: ...............................................................................................	Nr domu: ..................... Nr lokalu: .......................	
Miejscowość: ..........................................................	Kod pocztowy: ...............	Poczta: .................................................	
Adres skrzynki ePUAP2): .................................................................................................................................................	
Email (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................................	
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...............................................................................................................................................	

4. INFORMACJE O DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ LUB ZGŁOSZENIU	
Nazwa organu wydającego decyzję (przyjmującego zgłoszenie): ...................................................................................	
...........................................................................................................................................................................................	
Nr decyzji ................................................................... Znak sprawy: ..............................................................................	
Data wydania decyzji (złożenie zgłoszenia): ...................................................................................................................	
Rodzaj i zakres robót objętych decyzją (zgłoszeniem): ...................................................................................................	
...........................................................................................................................................................................................	
5. ZAKRES WYŁĄCZENIA I UZASADNIENIE WNIOSKU	
.........................................................................................................................................................................................	
.........................................................................................................................................................................................	
.........................................................................................................................................................................................	
.........................................................................................................................................................................................	
..........................................................................................................................................................................................	
..........................................................................................................................................................................................	
..........................................................................................................................................................................................	
6. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ	
 Wyrażam zgodę	 Nie wyrażam zgody	
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).	
7. ZAŁĄCZNIKI	
	Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.	
	Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.	
8. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU	
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.	
..........................................................................................................................................................................................	
		
1) W przypadku większej liczby inwestorów lub pełnomocników dane kolejnych inwestorów lub pełnomocników dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.	
2) Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.